カルテ監査とは

カルテ監査とは

カルテ監査とは、診療記録に不備がないかを確認する監査です。診療記録は診療報酬請求の根拠となるため、正確に記載されている必要があります。
カルテ監査の目的は、不備事項を把握して改善提案を行い、入院医療において必要な診療記録が記載されるよう維持することです。
カルテ監査では、次のような項目をチェックします。

1. 患者や家族が理解できるように記載されているか
2. 主病名や疾病名が適切に記載されているか
3. 診療プロセスや評価が第三者に理解できるように記載されているか
4. 治療計画が記載されているか
5. 検査や画像所見の内容や結果が正しく記載されているか
6. 医療従事者間の記録内容に食い違いやかい離がないか

カルテ監査は、医事課や診療録管理室が主体となって行います。
カルテ監査は、病院機能評価機構によると、「カルテレビュー」 確認ポイント （一般病院 1、2 、3 )の項目があります。

病院機能評価

病院機能評価の一般病院1、2、3の確認ポイントは、主に患者の安全確保や倫理面、診療・ケアの実践状況などです。
病院機能評価は、公益財団法人日本医療機能評価機構が病院の質改善を支援する目的で行う評価事業です。
病院の組織運営管理や医療の提供について、中立的・科学的な見地から評価されます。
一般病院1、2、3の確認ポイントは次のとおりです。

• 一般病院1：患者の安全確保や倫理面などに対する病院組織の検討内容、意思決定といった基本的な姿勢
• 一般病院2：病棟での患者への診療・ケアの実践状況など
• 一般病院3：高度の医療の提供、高度の医療技術の開発・評価、高度の医療に関する研修を実施する病院または準ずる病院

病院機能評価は、病院の機能、安全管理体制、療養環境などが一定の水準に達していると評価された証です。
有効期間は5年間で、更新認定を受けるには5年おきに審査を受ける必要があります。