カルテ監査とは？目的・内容・活用方法をわかりやすく解説

カルテ監査とは

カルテ監査とは、診療記録（カルテ）の内容に不備や不足がないかを確認し、診療の質と適正な医療提供を維持するために行う重要な業務です。
診療記録は、診療報酬請求の根拠となるだけでなく、医療の安全性や継続性を支える基盤となるため、正確かつ分かりやすく記載されていることが求められます。

カルテ監査では、記載内容を客観的に点検し、課題を明確にしたうえで改善につなげることを目的としています。

カルテ監査の目的

カルテ監査の主な目的は、入院医療において必要な診療記録が適切に記載されている状態を維持することです。
記録上の不備や記載不足を把握し、改善提案を行うことで、診療の質向上と医療安全の確保につなげます。

カルテ監査で確認する主な項目

カルテ監査では、次のような観点から診療記録を確認します。

• 患者さんやご家族にも理解できる表現で記載されているか

• 主病名や疾病名が適切に整理・記載されているか

• 診療の経過や評価が第三者にも分かる内容となっているか

• 治療方針や治療計画が明確に記載されているか

• 検査結果や画像所見の内容が正確に反映されているか

• 医師・看護師など医療従事者間で記録内容に矛盾がないか

これらの確認を通じて、診療記録全体の整合性と信頼性を高めます。

カルテ監査の実施体制

カルテ監査は、医事課や診療録管理室を中心に実施され、必要に応じて医師や看護部門と連携しながら行われます。
組織的に監査を行うことで、記録の質を継続的に向上させる仕組みづくりが可能となります。

病院機能評価とカルテ監査

カルテ監査は、公益財団法人日本医療機能評価機構が実施する病院機能評価においても重要な確認対象となっています。
病院機能評価では、「カルテレビュー」として診療記録の記載状況が評価されます。

病院機能評価とは

病院機能評価は、病院の質改善を支援することを目的とした第三者評価制度です。
病院の組織運営や医療提供体制について、中立的かつ科学的な視点から評価が行われます。

評価では、患者さんの安全確保、倫理面への配慮、診療・ケアの実践状況などが総合的に確認されます。

一般病院1・2・3の主な確認ポイント

病院機能評価における一般病院の区分ごとの確認ポイントは、以下のとおりです。

一般病院1

患者の安全確保や倫理的配慮に対する病院組織としての基本姿勢や、意思決定のプロセスが評価されます。

一般病院2

病棟における患者さんへの診療・ケアの実践状況や、多職種連携の取り組みなどが確認されます。

一般病院3

高度な医療の提供、高度医療技術の開発・評価、専門的な研修体制を有する病院、またはそれに準ずる病院が対象となります。

病院機能評価の意義

病院機能評価は、医療の安全管理体制や療養環境などが一定の水準に達していることを示す指標です。
認定の有効期間は5年間で、継続して評価を受けるためには、5年ごとに更新審査を受ける必要があります。

まとめ

カルテ監査は、診療記録の質を高め、医療の安全性と信頼性を支える重要な取り組みです。
また、病院機能評価においても重要な要素の一つであり、継続的な改善活動が求められます。
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