退院サマリーとは？定義・目的・必須項目・作成時期をわかりやすく解説

退院サマリーの定義

退院サマリー（Discharge Summary）とは、患者が入院してから退院するまでの診療内容を要約し、退院後の診療を担う医療従事者に引き継ぐための診療記録です。
入院理由、診断、治療経過、退院時の状態、今後の治療方針などを簡潔にまとめた文書であり、 医療の継続性を確保するために不可欠な情報共有ツールと位置づけられています。

退院サマリーの目的

退院サマリーの目的は、単なる記録ではなく「次の医療につなぐこと」にあります。

診療情報を正確に引き継ぐため

退院後に外来、転院、在宅医療へ移行する際、入院中に何が行われたのかを正確に伝える役割を果たします。

医療安全を確保するため

治療内容や注意点を明示することで、投薬ミスや重複検査、治療方針の誤解を防止します。

多職種・医療機関間連携を円滑にするため

医師だけでなく、看護師、薬剤師、リハビリ職、地域医療スタッフなど、多職種が共通認識を持つ基盤となります。

退院サマリーに記載される必須項目

退院サマリーには、以下の項目を網羅的かつ簡潔に記載することが求められます。

• 入院の目的・主訴
• 診断名（主病名・副病名・併存疾患）
• 入院中の治療経過
• 実施した検査・処置・手術内容
• 投薬内容（変更点・中止理由を含む）
• 退院時の患者状態
• 退院後の治療方針・生活上の注意点
• フォローアップ予定（再診・紹介先など）

「これまで」「現在」「これから」が一目で分かる構成が重要です。

退院サマリーの作成時期

退院サマリーは、原則として退院後速やかに作成することが望まれます。 多くの医療機関では、退院日から数日以内、遅くとも 1週間以内の作成が目安とされています。

作成が遅れると、

• 記憶が曖昧になる
• 情報の抜け漏れが生じる
• 次の医療機関で適切な診療が行えない

計画的な作成体制が重要です。

退院サマリーが重要とされる理由

医療の連続性を守るため

入院医療と退院後医療は分断されてはなりません。退院サマリーは、診療の流れを一本につなぐ役割を担います。

患者・家族の安心につながるため

適切な情報共有は、治療方針の一貫性を生み、患者や家族の不安軽減につながります。

医療の質を可視化するため

退院サマリーの内容は、診療の質やチーム医療の完成度を反映する指標にもなります。

よくある質問（FAQ）

Q. 退院サマリーと診療情報提供書の違いは何ですか？

退院サマリーは院内記録としての要約文書であり、 診療情報提供書は特定の紹介先へ送付する公式文書です。

Q. 誰が作成するのが一般的ですか？

多くの医療機関では主治医が作成しますが、多職種が情報提供するケースも増えています。

Q. 記載量はどの程度が適切ですか？

次の医療者が迷わず判断できる情報量が理想です。

まとめ

退院サマリーは、入院医療の総括であり、退院後医療の質を左右する重要文書です。 標準化された必須項目を網羅し、適切な時期に作成・共有することで、 安全で切れ目のない医療提供が可能となります。
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