診療録（カルテ）とは？役割・法的義務・電子化のポイントをわかりやすく解説

医療の現場では、日々多くの判断と行為が積み重ねられています。その一つひとつを正確に記録し、医療の質と安全を支えているのが「診療録」です。
診療録は、患者の治療経過を記すだけでなく、医療の継続性、法的責任、そして信頼される医療提供を支える重要な基盤となっています。

本記事では、診療録の基本的な役割や記載内容、法的な位置づけから、電子カルテの普及による変化までを分かりやすく解説します。

診療録とは

診療録（しんりょうろく）とは、医師や歯科医師などの医療従事者が、患者の診察・検査・治療の内容を時系列で正確に記録した医療文書です。一般的には「カルテ」とも呼ばれ、医療の質と安全を支える重要な基盤となっています。

診療録は、単なるメモではなく、医療行為の根拠を示す公式記録であり、医療現場だけでなく、法律・行政・研究など多方面で重要な役割を果たします。

診療録に記載される主な内容

診療録には、以下のような情報が体系的に記載されます。

• 患者の基本情報（氏名、年齢、性別など）

• 主訴（患者が訴える症状）

• 既往歴・家族歴

• 診察所見・検査結果

• 診断名または病名

• 治療方針・処方内容

• 手術・処置の内容

• 経過観察や指導内容

これらの情報を正確かつ継続的に記録することで、医療の継続性と再現性が確保されます。

診療録の法的な位置づけ

日本では、医師法第24条により、医師には診療録を作成・保存する義務が定められています。

保存期間

• 原則：5年間の保存義務
  （※医療機関の方針や関連法令により、より長期保存される場合もあります）

診療録は、医療訴訟や保険請求の際に重要な証拠資料となるため、正確性と客観性が強く求められます。

電子診療録（電子カルテ）の普及

近年では、紙の診療録に代わり電子診療録（電子カルテ）を導入する医療機関が増えています。

電子化のメリット

• 情報検索・共有が迅速

• 記載漏れや誤記の防止

• 多職種間での情報連携が容易

• 災害時のデータ保全がしやすい

一方で、情報セキュリティ対策や適切な運用ルールの整備も不可欠です。

診療録が果たす重要な役割

診療録は、以下のような点で医療を支えています。

• 医療の質と安全性の向上

• 医療スタッフ間の円滑な情報共有

• 患者への説明責任（インフォームド・コンセント）の裏付け

• 医療トラブル防止・リスクマネジメント

• 医学教育・研究への活用

つまり診療録は、患者と医療者双方を守る記録であると言えます。

まとめ

診療録（カルテ）は、医療行為の記録としてだけでなく、法的・社会的にも極めて重要な医療文書です。
正確で分かりやすい診療録の作成と適切な管理は、信頼される医療の基盤となります。

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